夢ジョブ企画【広田淳一氏WS】の本申し込み

※1、「紹介者がいればご記入下さい」以外全ての項目は必須です。(台本の都合上、合う役の割り振りをしたいので細かい情報を頂戴しております。ご了承下さい)
※2、頂いた情報はWSの申し込み多数の場合の選考とWSの際、講師に提出をさせて頂くためにのみ活用致します。
※3、ブラウザはsafari、chrome、InternetExploreの最新版から送信をお願いします。

【フリガナ】

【名前】

【性別】

【日中連絡のつく電話番号】

【郵便番号】

【住所】

【メールアドレス】

【生年(西暦)】

【ワークショップの志望動機】

【直近の出演作5つまで。何年、劇団名、作品名、劇場の記入をお願いします。(出演歴がない場合はその旨をお書き下さい)】

【バストアップ写真】
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【紹介者がいればご記入下さい】

【見学の場合でも参加希望の場合】その旨をお書きください